申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

資格取得届
資格喪失届
健康保険 被扶養者（異動）届
健康保険 被扶養者（異動）届
参考リンク
被扶養者申立書
被扶養者仕送申立書
被保険者（被扶養者）住所変更届
被保険者・被扶養者　居所届
資格確認書（再）交付申請書
健康保険被保険者証回収不能・滅失届
被保険者氏名変更（訂正）届
被保険者生年月日訂正届
資格情報のお知らせ再交付申請書
任意継続被保険者資格取得申請書
参考リンク
任意継続被保険者資格喪失申出書
健康保険高齢受給者証 滅失・き損再交付申請書
健康保険高齢受給者証 滅失回収不能届
証明書交付申請書

給付・請求に関する書式

療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費診療・領収明細書（入院）
療養費診療・領収明細書（入院外）
療養費診療・領収明細書（調剤）
療養費支給申請書（はり・きゅう）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧）
同意書（はり・きゅう）
同意書（あんま・マッサージ・指圧）
移送費支給申請書
移送費（医師の意見書）
傷病原因届
海外療養費支給申請書
海外療養費　領収明細書
海外療養費　診療内容明細書（医科）
海外療養費　診療内容明細書（歯科）
海外療養費　同意書
傷病手当金請求書
（A3用紙のため事務担当者へお問い合わせください。）
出産育児一時金・付加金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産育児一時金受取代理申請取下書
出産育児一時金受取代理人変更届
出産費資金貸付申込書
参考リンク
出産手当金請求書
被保険者 家族　埋葬料（費）請求書
健康保険 限度額適用認定申請書
健康保険 限度額適用認定証 滅失回収不能届
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
（被保険者が市町村民税非課税などの低所得者用）
健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書
健康保険（被保険者・被扶養者・世帯合算）高額療養費支給申請書
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書（家族）
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
高額医療費資金貸付申込書
参考リンク
医療費通知再交付申請書
委任状

保養所・健診等に関する書式

保健情報誌「ジャストヘルス」申込書
「生活習慣病健診・人間ドック」等健診委託契約機関一覧
「生活習慣病健診（通院）」基本検査項目表
「生活習慣病健診（健診車・胃Ｘ 線あり）」基本検査項目表
「日帰り人間ドック」基本検査項目表
健診利用方法
生活習慣病健診／日帰り人間ドック・脳ドック等 申込書
生活習慣病健診／日帰り人間ドック・脳ドック等 申込書
各種健診受診者名簿（連記式）
各種健診受診者名簿（連記式）
保養所利用申込書
入園利用券交付申請書